전립선 비대증 치료의 최적 치료법, 홀뮴 레이저 전립선적출술 (HOLEP)

 대한 남성과학회 투고 글입니다. (출전 '건강한 성, 행복한 삶' Vol. 18, No. 1, 2020, 경상의대 비뇨의학과 한재석)

 전립선 비대증은 60세 이상 남성의 40% 이상에서 발생하며 빈뇨 및 배뇨곤란등의 장애를 포함한 하부 요로 배뇨곤란 증상의 주요 원인이다. 대부분의 남성은 나이가 들면서 배뇨장애 증상이 악화될 수 있다. 전립선 비대증이 심하지 않은 경우에는 수술적 치료없이 경구용 약물로 치료할 수 있지만, 경구용 약제의 치료에도 효과를 보지 못하는 환자는 결국 요로 폐쇄, 요로감염 및 방광 결석과 같은 문제를 예방하거나 처리하기 위해 수술이 필요하다. (Fig. 1)

 지난 수십년동안 전립선의 경요도적 내시경하 전립선 절제술 (TURP)은 전립선 비대증이 있는 남성의 폐쇄성 배뇨장애 치료를 위한 표준 수술법으로 받아들여졌다. 그러나 전립선의 홀뮴 (Holmium) 레이져 전립선 적출술 (HOLEP)의 출현은 전립선 비대증의 외과적 치료에서 패러다임 전환을 촉발했다.

기존 수술방법에 비해 수술 후 최대요속 (Qmax)이 더 많이 개선되고, 수술 후 주관적 배뇨곤란 증상 점수가 더 많이 감소하고, 5~10년 추적 관찰시 재발의 비율이 더 낮았다. 또한 홀뮴 레이져 전립선적출술(HOLEP)을 받는 환자는 요도 카테터 삽입 시간이 크게 단축되고 입원 기간이 줄어들고 수술 후 심각한 합병증이 적다. HOLEP은 이제 전립선 비대증의 표준 수술법으로 간주된다.

이는 홀뮴 레이져 전립선 적출술 (HOLEP)의 우월성을 입증하는 지난 10년 이상의 일관된 데이터가 지속적으로 발표 및 확인되어 지고 있기 때문이다. 따라서 현재까지 시행되고 있는 전립선 비대증의 수술적 치료법 중 가장 효과가 좋은 수술 방법은 홀뮴 레이져 전립선 적출술 (HOLEP)이다.

                         홀뮴 레이져의 작용 기전

 홀뮴 (holmium: YAG (Ho: YAG)) 레이져는 파장이 2140nm인 펄스 고체 레이져로, 물과 수분이 함유된 조직에 흡수되어 전립선 조직으로 매우 얕은 깊이 (~0.4mm)로 침투한다. 따라서 레이져 섬유 끝과 전립선 조직 사이의 거리에 ᄄᆞ 전립선 조직의 지혈 (<3mm) 또는 절단 및 기화 (직접 접촉) 작용을 보인다. 이러한 특성은 홀뮴 레이져를 전립선 비대 조직을 적출하는 이상적인 수술방법이 될 수 있게 하였다.

낮은 에너지 설정으로 외부 요도 괄약근 손상 가능성을 줄일 수도 있다. 일반적으로 550ℳm 굵기의 유리섬유를 이용해 레이져 에너지를 전달한다. 저출력 및 고출력 레이져를 홀뮴 레이져 전립선적출술 (HOLEP)에 사용할 수 있으며, 무작위 대조 시험에서 평균 적출 효능과 수술 후 배뇨장애, 국제 전립선 증상 점수 (I{SS) 및 최대 요속(Qmax)에서 저출력 레이져도 동등한 효과를 보이는 것으로 나타났다.

홀뮴 레이져 전립선적출술 (HOLEP)은 어떤 수술인가요?

홀뮴 레이져는 여러 유형의 비뇨기과 수술을 수행하는데 특히 효과적인 것으로 밝혀진 수술용 레이져다. 홀뮴 레이져 전립선적출술(HOLEP)은 레이져 기화 및 전립선 경요도 절제술과 같은 다른 수술 옵션에 비해 전립선 비대증으로 인한 요폐색에 대한 더 효과적이고 잠재적으로 비용이 적게 드는 수술로 1990년대에 개발되었다.

레이져를 사용하여 소변의 흐름을 차단하는 부피가 큰 전립선 조직을 절단하고 제거하는 수술 방법으로, 방광내시경에 레이져선을 삽입한 후에 레이져를 이용해 전립선의 비대된 조직을 - 마치 감귤의 껍질을 따라 감귤 속 알맹이를 빼내듯이 - 제거한 후에 방광내로 밀어 넣고 이를 분쇄하여 제거하는 방법이다. (FIg. 2~4)

홀뮴 레이져 전립선적출술(HOLEP)은 수술 방법에 따라 3-조각 제거방법, 2-조각 제거방법 또는 1-조각 (en bloc) 제거방법을 환자의 개별 전립선 해부학적 모양에 따라 사용할 수 있다.

누가 전립선의 홀뮴 레이져 전립선적출술(HOLEP)을 필요로 합니까?

전리선비대증은 60세 이상 남성의 40% 이상에서 발생하며, 빈뇨, 배뇨곤란 및 야간뇨 증상을 포함한 하부요로 증상의 주요 원인이다. 대부분의 남성은 나이가 들면서 이런 하부요로증상이 악화될 수 있다. 전립선비대증은 대부분 경구용 약물로 치료할 수 있지만, 경구용 약물치료에도 효과를 보지 못하는 환자는 결국 요폐 (소변이 막힘), 요로감염 및 방광 결석과 같은 합병증을 예방하거나 치료하기 위해 수술이 필요할 수 있다.

홀뮴 레이져 전립선적출술(HOLEP)은 전립선비대증의 수술적 치료시 첫 번째로 선택가능한 수술법으로 전립선의 크기에 상관없이 적용가능하다.

많은 무작위 대조 연구에 따르면 홀뮴 레이져 전립선적출술(HOLEP)은 전립선비대증에 대한 전립선크기에 상관없는 독립적 치료방법이며 평균 전립선 선종 크기는 36g에서 170g이었다. 최근 연구에서는 작은 전립선 (30g) 환자에서도 홀뮴 레이져 전립선적출술(HOLEP)은 배뇨증상 및 방광자극 증상의 개선도 효과적임을 보여주었다. 또한 전립선이 125g 이상으로 거대한 전립선비대증 환자에서도 그 치료효과가 우수함을 보고하였다.

HOLEP과 개복 전립선 절제술을 비교한 결과에서도 홀뮴 레이져 전립선적출술(HOLEP)이 효과적이고 안전한 수술 방법이라는 사실이 밝혀졌다. 5년 후 배뇨증상 점수 (IPSS) 및 재 수술율에서도 우월한 개선 효과를 보였다.

홀뮴 레이져 전립선적출술(HOLEP)의 장점은 무엇인가요?

1) 술 후 요속 (소변속도)의 개선 효과 및 배뇨증상 개선효과가 가장 좋다. (Fig. 5)

2) 출혈이 적고 합병증의 빈도가 적다.

3) 도뇨관 유치기간 및 입원기간이 짧다.

4) 5~10년 후의 재수술 빈도가 가장 적다.

일반적인 경요도 전립선 절제술 (TURP) 후 7년 추적 관찰에서 전립선종 재성장으로 인한 재 치료율은 17.7% 였지만 홀뮴 레이져 전립선적출술(HOLEP) 후에는 0~1.4%로 HOLPEP이 전립선비대증 수술에 탁월한 접근법임을 시사한다.

홀뮴 레이져 전립선적출술(HOLEP) 후의 성기능은 ?

50세 이상 남성의 1/3에서 발기 부전 (ED)과 하부 요로증상 / 전립선비대증 (LUTS/BPH)를 동시에 호소한다. 전립선비대증 수술이 발기 기능에 미치는 영향은 비뇨기과 의사들 사이에서 논란이 되고 있다.

발기 부전은 경요도 전립선절제술 (TURP)를 받은 환자의 13%에서 보고되기도 하였다. 일부 의사들은 발기부전은 연령 관련이라고 주장하고 있으며, 다른 사람은 발기부전을 기존의 수술 방법 (경요도 전립선 절제술 (TURP))으로 수술하는 동에에는 전립선 피막 및 전립선 주위 신경혈관의 열손상으로 인해 발기부전이 생긴다고 주장하기도 한다.

성기능 장애 측면에서 전립선의 레이져 기화술 (PVP), 경요도 전립선 절제술 (TURP) 및 홀뮴 레이져 전립선적출술(HOLEP)을 비교했을 때, 홀뮴 레이져 전립선적출술(HOLEP) 군이 국제 발기 기능 지수 (IIEF) 개선을 더 많이 한다고 보고되어 있다.

이는 홀뮴 레이져 전립선적출술(HOLEP) 동안에 사용된 총 에너지가 낮고 에너지 투과 깊이가 0.4mm 이하이기 때문에 인접한 신경 혈관 조직에 대한 손상이 거의 없기 때문이다. 중증 전립선증상 (LUTS) 및 낮은 성기능 점수 (IIEF)를 가진 환자는 홀뮴 레이져 전립선적출술(HOLEP)군에서 연령에 관계없이 임상적으로 유의한 발기 기능 개선의 효과를 보였다고 한다.